Intake en toestemmingsformulier na inlog

Intake en toestemmingsformulier

Intake en toestemmingsformulieren

Ga naar:

Intake en toestemmingsformulier volwassenen

Intake en toestemmingsformulier kinderen

Intake en toestemmingsformulieren pdf/print

Gelieve alleen in te sturen na bevestiging van uw afspraak.

Dit formulier kan niet gebruikt worden als aanvraag voor een afspraak, hiervoor dient het contactformulier.

Intake en toestemmingsformulier volwassenen

Voornaam*

Achternaam*

Email*

Adres*

Postcode*

Plaats*

Telefoonnummer*

Geboortedatum*

Wat is uw beroep

Wat doet u voor sport/hobby/vrije tijd

Heeft u een partner

Ja
Nee

Heeft u kinderen

Ja
Nee

Door wie bent u geinformeerd/geadviseerd?

Naam huisarts en eventueel behandelend specialist

Gebruikt u medicatie? Naam

Merk

Dosering

Gebruikt u supplementen? Naam

Merk

Dosering

Medicatie en supplementen meebrengen naar het consult.
24 uur vooraf aan het consult stoppen met het gebruik van supplementen, medicatie doorgebruiken.

Klachten

Wat is uw voornaamste klacht*

Welke bijkomende klachten heeft u

Wanneer zijn deze klachten ontstaan, was er een aanleiding

Heeft u pijn*

Ja
Nee

Zo ja, hoe voelt deze pijn

Stekend Brandend Zeurend Schietend
Kloppend Dof Snijdend

Zijn er omstandigheden die de klachten verbeteren of verergeren

Welk cijfer zou u uw gezondheid nu geven*

Wat is uw lengte in cm*

Wat is uw gewicht kg*

Kunt u gemakkelijk inslapen*

JaNee, duurt minimaal 30 minutenNee, duurt minimaal 1 uurNee, duurt langer dan 1,5 uur

Wordt u 's nachts wakker? Zo ja hoe laat

Hoe vaak heeft u stoelgang per dag/per week*

Hoe ziet uw stoelgang eruit

Vast Waterig Donkerbruin Groen
Brijig Plakkerig (naborstelen) Bruin Bloed erbij
Zacht Zwart Geelbruin Slijm erbij

Historie en voedingsgewoontes

Welke ziektes, operaties heeft u in uw leven doorgemaakt

Welke emotionele gebeurtenissen hebben veel invloed op uw leven gehad

Welke ziekte of gebeurtenis was het zwaarst in uw leven

Welke kinderziektes heeft u doorgemaakt

Bent u gevaccineerd

Nee
Rijksvaccinatie programma
Griep
Covid
Reizen

Heeft u antibiotica gebruikt*

Nee, nooitRegelmatig
1 keerLangdurig

Wanneer heeft u deze gebruikt

Afgelopen jaarLanger dan 5 jaar geleden
Langer dan 1 jaar geledenGebruik ik momenteel

Bent u onder behandeling (geweest) bij een andere specialist. Bijvoorbeeld osteopaat, homeopaat, fysiotherapeut e.d.

Welke ziekte/aandoeningen, wel/niet erfelijke komen voor in uw familie

Bent u, (alleen aanvinken indien van toepassing)

VegetarierVegetarier maar eet wel visFlexitarierVeganist

Heeft u grote beoefte aan zoetigeheid*

NeeJa en ik geef hier aan toeJa, maar ik beperk dit bewustJa, ik ben een emo-eter

Drinkt u koffie*

NeeJa, 1-3 per dagJa, meer als 3 per dagJa, decafe (caffeine vrij)

Rookt u*

NeeJa, maximaal 5 per dagJa, meer als 5 per dagJa, alleen bij gelegenheid

Drinkt u alcohol*

NeeJa, alleen in het weekendJa, dagelijks 1-2 glazenJa, dagelijks meer dan 2 glazen

Hoeveel water drinkt u op een dag (zonder thee, soep e.d.)*

Ik drink geen water0,5 -1 liter1-1,5 liter1,5-2 liter

Gebruikt u drugs

NeeJa

Heeft u allergieen/overgevoeligheden? Denk aan gluten, lactose, vruchten, hooikoorts, insecten, huisstofmijt, antibiotiuca, sieraden e.d. Zo ja, welke

Eventuele opmerkingen om bovenstaande vragen te verduidelijken

Klachten overzicht

Algemeen

Heeft u momenteel last van de volgende klachten:

Migraine
Duizeligheid
Slechte concentratie
Slecht geheugen
Gewichtstoename
Gewichtsafname
Hoofdpijn

Heeft u de volgende klachten gehad:

Migraine
Duizeligheid
Slechte concentratie
Slecht geheugen
Gewichtstoename
Gewichtsafname
Hoofdpijn

Hoe vaak heeft u hoofdpijn?

DagelijksWekelijksMaandelijksBij de menstruatie (vrouwen)

Circulatie

Heeft u momenteel last van de volgende klachten:

Hoge bloeddruk
Lage bloeddruk
Beklemmend gevoel op de borst
Onregelmatige hartslag/hartkloppingen
Rusteloze benen
Vocht vasthouden
Koude handen en/of voeten

Heeft u de volgende klachten gehad:

Hoge bloeddruk
Lage bloeddruk
Beklemmend gevoel op de borst
Onregelmatige hartslag/hartkloppingen
Rusteloze benen
Vocht vasthouden
Koude handen en/of voeten

Spieren en gewrichten

Heeft u momenteel last van de volgende klachten:

Nekklachten
Rugklachten
Reumatische klachten
Gewrichtspijn
Stijf bij opstaan
Gespannen/pijnlijke spieren
Spierkrampen

Heeft u de volgende klachten gehad:

Nekklachten
Rugklachten
Reumatische klachten
Gewrichtspijn
Stijf bij opstaan
Gespannen/pijnlijke spieren
Spierkrampen

Huid, haar en nagels

Heeft u momenteel last van de volgende klachten:

Snel brekende nagels
splijtende nagels
Haaruitval
Huidklachten

Heeft u de volgende klachten gehad:

Snel brekende nagels
splijtende nagels
Haaruitval
Huidklachten

Welke huidklachten heeft u (gehad)?

Eczeem Psoriasis Jeuk Acne Huiduitslag

Spijsvertering

Heeft u momenteel last van de volgende klachten:

Buikkramp
Misselijkheid
Opgeblazen gevoel
Winderigheid
Borrelende buik
Obstipatie
Diarree
Droge mond
Aambeien
Anale jeuk
Brandend maagzuur

Heeft u de volgende klachten gehad:

Buikkramp
Misselijkheid
Opgeblazen gevoel
Winderigheid
Borrelende buik
Obstipatie
Diarree
Droge mond
Aambeien
Anale jeuk
Brandend maagzuur

Wanneer heeft u last van brandend maagzuur?

Altijd Na de maaltijd 's nachts Bij bukken

Luchtwegen

Heeft u momenteel last van de volgende klachten:

Oorsuizen
Oorpijn
Oorontsteking
Ontstoken holtes (sinusitis)
Astma
Chronisch verkouden
Benauwdheid
Kortademig
Hyperventilatie

Heeft u de volgende klachten gehad:

Oorsuizen
Oorpijn
Oorontsteking
Ontstoken holtes (sinusitis)
Astma
Chronisch verkouden
Benauwdheid
Kortademig
Hyperventilatie

Urinewegen

Heeft u momenteel last van de volgende klachten:

Nierinfectie
Nierstenen
Verminderde nierwerking
Incontinentie
Pijn bij het plassen
Blaasontsteking

Heeft u de volgende klachten gehad:

Nierinfectie
Nierstenen
Verminderde nierwerking
Incontinentie
Pijn bij het plassen
Blaasontsteking

Voor de man

Heeft u momenteel last van de volgende klachten:

Verminderd libido
Erectiestoornis
Prostaatvergroting

Heeft u de volgende klachten gehad:

Verminderd libido
Erectiestoornis
Prostaatvergroting

Voor de vrouw

Bent u momenteel zwanger

JaNee

Heeft u zwangerschappen doorgemaakt

JaNee

Heeft u onvoldragen of afgebroken zwangerschappen doorgemaakt

JaNee

Gebruikt u anticonceptie, zo ja welke:

Heeft u vaginale klachten:

Afscheiding Schimmelinfectie Andere infectie Jeuk SOA

Menstruatieklachten

PMS Pijnlijk Hevig Langdurig Onregelmatig

Hoeveel dagen duurt uw cyclus meestal?

Toestemmingsformulier

Bij deze geef ik (naam)*

Geboren*

Toestemming tot*

• Mesologische behandeling en ga akkoord met de algemene voorwaarden, privacyverklaring en cookie policy zoals deze door uw mesoloog voorafgaand aan dit onderzoek kenbaar zijn gemaakt.

• Het vastleggen van gegevens in het cliëntdossier (digitaal).

• Deze toestemming geldt tot het moment dat deze wordt ingetrokken, of tot het moment dat de behandeling wordt beëindigd met inachtneming van het gestelde bewaartermijn (20 jaar).

• Mesologie Zuid handelt volgende de beroepscode, het dossierplicht, WBOG en Wkkgz.

Akkoord

Tevens verklaart u hierbij*

• Akkoord te gaan met het uitwisselen van informatie tussen u en Mesologie Zuid via email, hierin kunnen persoonsgegevens staan.

• Akkoord te gaan met het uitwisselen van uw persoonsgegevens aan apotheken of andere leveranciers van supplementen wanneer u vraagt aan Mesologie Zuid om de geadviseerde supplementen voor u te bestellen.

• Akkoord te gaan met het ontvangen van de informatieve nieuwsbrief van Mesologie Zuid. Deze wordt alleen verstuurd wanneer Mesologie Zuid relevante informatie met u wil delen. Bijv. wijzigingen in de vergoeding of wanneer de praktijk gesloten is.

Akkoord

Mocht u het met een van bovenstaande punten niet eens zijn geef dit dan hieronder aan

Wanneer u wilt dat een andere therapeut, arts e.d. informatie op kan vragen graag hieronder naam en discipline vermelden. Zonder toestemming wordt er geen informatie aan derden gegeven

Een kopie van dit privacy formulier kunt u ten alle tijden opvragen.

Intake en toestemmingsformulier kinderen (tot 18 jaar)

Afhankelijk van de leeftijd van het kind wordt het formulier door de ouder(s) of het kind zelf ingevuld.

De vragen zijn gericht aan het kind zelf, wanneer u als ouder(s) het formulier invuld lees dan de vragen als volgt: heeft uw kind (last van, klachten van enz.)

Voornaam*

Achternaam*

Email*

Adres*

Postcode*

Plaats*

Telefoonnummer*

Geboortedatum*

Naam ouders

Gezinssamenstelling; broertje(s) of zusje(s)

Wat doet u voor sport/hobby/vrije tijd

Door wie bent u geinformeerd/geadviseerd?

Naam huisarts en eventueel behandelend specialist

Gebruikt u medicatie? Graag naam, merk en dosering invullen

Gebruikt u supplementen? Graag naam, merk en dosering invullen

Gaat uw kind naar het kinderdagverblijf of school (naam)

klas

niveau

Medicatie en supplementen meebrengen naar het consult.
24 uur vooraf aan het consult stoppen met het gebruik van supplementen, medicatie doorgebruiken.

Klachten

Wat is uw voornaamste klacht*

Welke bijkomende klachten heeft u

Wanneer zijn deze klachten ontstaan, was er een aanleiding

Hoe maken deze klachten zich kenbaar/uiten deze zich

Heeft u pijn

Ja
Nee

Zo ja, hoe voelt deze pijn

Stekend Brandend Zeurend Schietend
Kloppend Dof Snijdend

Zijn er omstandigheden die de klachten verbeteren of verergeren

Welk cijfer zou u uw gezondheid nu geven

Wat is uw lengte in cm

Wat is uw gewicht kg

Hoe laat gaat u naar bed

Valt u snel in slaap

Ja
Nee

Wordt u 's nachts wakker? Zo ja hoe laat

Hoe vaak heeft u stoelgang per dag/per week

Hoe ziet uw stoelgang eruit

Vast Waterig Donkerbruin Groen
Brijig Plakkerig (naborstelen) Bruin Bloed erbij
Zacht Zwart Geelbruin Slijm erbij

Historie en voedingsgewoontes

Welke ziektes, operaties heeft u in uw leven doorgemaakt

Welke emotionele gebeurtenissen hebben veel invloed op uw leven gehad

Welke kinderziektes heeft u doorgemaakt

Heeft u antibiotica gebruikt

Nee, nooitRegelmatig
1 keerLangdurig

Wanneer heeft u deze gebruikt

Afgelopen jaarLanger dan 5 jaar geleden
Langer dan 1 jaar geledenGebruik ik momenteel

Bent u gevaccineerd

Rijksvaccinatieprogramma Griep Covid Reizen

Bent u onder behandeling (geweest) bij een andere specialist. Bijvoorbeeld osteopaat, homeopaat, fysiotherapeut e.d.

Welke ziekte/aandoeningen, wel/niet erfelijke komen voor in uw familie

Bent u, (alleen aanvinken indien van toepassing)

VegetarierVegetarier maar eet wel visFlexitarierVeganist

Heeft u grote beoefte aan zoetigeheid

NeeJa en snoept ook veelJa, maar wordt bewust beperktJa, emotie-eter

Hoeveel water drinkt u op een dag (zonder thee, soep e.d.)

Ik drink geen waterOngeveer 0,5 literOngeveer 1 literOngeveer 1,5 liter liter

Heeft u allergieen/overgevoeligheden? Denk aan gluten, lactose, vruchten, hooikoorts, insecten, huisstofmijt, antibiotiuca, sieraden e.d. Zo ja, welke

Eventuele opmerkingen om bovenstaande vragen te verduidelijken

Klachten overzicht

Algemeen

Heeft u last van de volgende klachten:

Migraine
Duizeligheid
Slechte concentratie
Slecht geheugen
Gewichtstoename
Gewichtsafname
Hoofdpijn

Hoe vaak heeft u hoofdpijn?

DagelijksWekelijksMaandelijksBij de menstruatie (vrouwen)

Circulatie

Heeft u last van de volgende klachten:

Opgezette klieren
Bloedarmoede
Koude handen en/of voeten

Spieren en gewrichten

Heeft u last van de volgende klachten:

Gewrichtsklachten
Spierkrampen

Huid, haar en nagels

Heeft u last van de volgende klachten:

Haaruitval
Huidklachten

Welke huidklachten heeft u (gehad)?

Eczeem Jeuk Huiduitslag
Psoriasis Acne Wratten

Spijsvertering

Heeft u last van de volgende klachten:

Buikkramp
Misselijkheid
Opgeblazen gevoel
Winderigheid
Borrelende buik
Obstipatie
Diarree
Bloed of slijm bij de ontlasting
Anale jeuk
Brandend maagzuur

Luchtwegen

Heeft u last van de volgende klachten:

Oorpijn
Oorontsteking
Ontstoken holtes (sinusitis)
Astma
Chronisch verkouden
Benauwdheid
Kortademig
Hyperventilatie

Urinewegen

Heeft u last van de volgende klachten:

Nierstenen
Pijn bij het plassen
Bedplassen
Blaasontsteking

INVULLEN BIJ LEEFTIJD 0-4 JAAR

Is de zwangerschap goed verlopen, zo nee wat ging er niet goed en wanneer

Heeft u medicatie gebruikt tijdens de zwangerschap (welke)

Hoe is de bevalling verlopen

Heeft u kind borstvoeding gehad

Ja
Nee

Hoe lang

Is uw kind zindelijk overdag

Ja
Nee

Is uw kind zindelijk 's nachts

Ja
Nee

Heeft uw kind het volledige melkgebit

Ja
Nee

Is uw kind al aan het tanden wisselen

Ja
Nee

Is uw kind traag met

Staan Kruipen Lopen Praten

Speelt uw kind graag

Alleen Samen Binnen Buiten

Is uw kind

Groot voor de leeftijd Klein voor de leeftijd Zwaar Mager

Huilt uw kind veel

Ja
Nee

Kunt u dit in uren benoemen

Graag aankruisen waar u uw kind in herkent

Bang om alleen te zijn Boos Traag Fijn om te knuffelen
Hyperactief Schrikkerig Driftig Vervelend om te knuffelen
Jaaloers Wispelteurig Vrolijk Moederskindje

Geef een korte beschrijving van uw kind

INVULLEN WANNEER UW KIND OP DE BASISSCHOOL ZIT

Is de zwangerschap goed verlopen, zo nee wat ging er niet goed en wanneer

Heeft u medicatie gebruikt tijdens de zwangerschap (welke)

Hoe is de bevalling verlopen

Heeft u kind borstvoeding gehad

Ja
Nee

Hoe lang

Graag aankruisen waar u uw kind in herkent

Bang om alleen te zijn Gefrustreerd Vervelend om te knuffelen Veranderingen zijn moeilijk
Hyperactief Traag Makkelijk concentreren Veel vrienden
Jaloers Driftig Moeilijk concentreren Weinig vrienden
Boos Vrolijk Wordt gepest
Schrikkerig Fijn om te knuffelen Praat makkelijk

Gaat op kind graag naar school

Geef een korte beschrijving van uw kind

VANAF MIDDELBARE SCHOOLLEEFTIJD INVULLEN

Heb je werk of een bijbaan

Hoeveel tijd per dag besteed je aan, tv

Beweging

Zit je achter de (spel)computer

Besteed je aan huiswerk

Draag je een beugel

Ja
Nee

Draag je een spalkje (na de beugel)

Ja
Nee

Graag aankruisen waarin je jezelf herkent

Angstig Boos Perfectionistisch Piekeren
Hyperactief Verdrietig Praat makkelijk Het gevoel er niet bij te horen
Depressief Veel vrienden Rustig Bezorgd
Zenuwachtig Weinig vrienden Veel zelfvertrouwen Blij
Moeite met concentreren Opkroppen Weinig zelfvertrouwen Ik wordt gepest

Aanvullingen

Drinkt u koffie

NeeJaJa, met melk (cappucino, latte e.d.)Ja, decafe (caffeine vrij)

Drinkt u alcohol

NeeJa, alleen in het weekendJa, dagelijks 1-2 glazenJa, dagelijks meer dan 2 glazen

Rookt u

NeeJa, maximaal 5 per dagJa, meer als 5 per dagJa, alleen bij gelegenheid

Gebruikt u drugs

NeeJa

Voor de vrouw (puberteit)

Indien van toepassing, leeftijd eerste menstruatie

Hoeveel dagen duurt uw cyclus meestal?

Gebruikt u anticonceptie, zo ja, welke

Heeft u vaginale klachten:

Afscheiding Schimmelinfectie Andere infectie Jeuk SOA

Menstruatieklachten

PMS Pijnlijk Hevig Langdurig Onregelmatig

Toestemmingsformulier

Bij het behandelen van kinderen tot 16 jaar is toestemming van de ouders (of voogden) verplicht. Voor kinderen tussen 12 en 16 jaar beslissen de ouders en het kind samen, waarbij het kind het laatste woord heeft.

Tot 16 jaar is het verplicht om het toestemmingsformulier minderjarigen tevens te ondertekenen en mee te brengen tijdens het consult. U vind dit formulier onder downloads (onderaan deze pagina).

Tot 12 jaar dienen beide ouders dit toestemmingsformulier te ondertekenen. Van 12-16 jaar mag het kind ook zelf ondertekenen.

Bij deze geef ik (naam)*

Geboren*

Toestemming tot*

• Mesologische behandeling en ga akkoord met de algemene voorwaarden, privacyverklaring en cookie policy zoals deze door uw mesoloog voorafgaand aan dit onderzoek kenbaar zijn gemaakt.

• Het vastleggen van gegevens in het cliëntdossier (digitaal).

• Deze toestemming geldt tot het moment dat deze wordt ingetrokken, of tot het moment dat de behandeling wordt beëindigd met inachtneming van het gestelde bewaartermijn (20 jaar).

• Mesologie Zuid handelt volgende de beroepscode, het dossierplicht, WBOG en Wkkgz.

Akkoord

Tevens verklaart u hierbij*

• Akkoord te gaan met het uitwisselen van informatie tussen u en Mesologie Zuid via email, hierin kunnen persoonsgegevens staan.

• Dat u het privacy formulier gelezen heeft (zie hier).

Akkoord

Mocht u het met een van bovenstaande punten niet eens zijn geef dit dan hieronder aan

Wanneer u wilt dat een andere therapeut, arts e.d. informatie op kan vragen graag hieronder naam en discipline vermelden. Zonder toestemming wordt er geen informatie aan derden gegeven

Een kopie van dit privacy formulier kunt u ten alle tijden opvragen.